後期研修医見学応募画面

注意：すべての項目に入力漏れが無いようにお願い致します。

■個人情報
【氏名】
【ふりがな】
【性別】	男性　 女性
【勤務先病院】
【出身大学】
【卒年】	年
■昼間の連絡先
【住所】	〒 （半角　例963-8563）
【電話番号】	（半角　例024-934-5322）
【携帯番号】	（半角　例090-0000-0000）
【メールアドレス】
	（確認用）
	※注意）携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受診設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが送れないことがあります。 お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。 ※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」（エム　ティ　ドット　エス　ティアール　アイ　エヌ エス　ドット　オー　アール　ドット　ジェイ　ピー）を設定して下さい。
■見学期間
期間：随時可能です。第3希望までご記入下さい。 （土・日・祝祭日はお受けしておりません。）
【第１希望期間】	月 日から 月 日まで
【第２希望期間】	月 日から 月 日まで
【第３希望期間】	月 日から 月 日まで
※なるべく第3希望までご記入ください。
■見学希望科
各科での空き状況に合わせ、ご希望優先順に割り振りをこちらでさせて頂きます。 （例えば第１希望科が３日目で、第２希望科が１日目になるという可能性もあるという事です。）
【第１希望】	−− 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器科 消化器科 呼吸器内科 神経内科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児科 小児心臓外科 歯科 放射線科 眼科 病理診断科 皮膚科 産婦人科 救急科
【第２希望】	−− 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器科 消化器科 呼吸器内科 神経内科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児科 小児心臓外科 歯科 放射線科 眼科 病理診断科 皮膚科 産婦人科 救急科
【第３希望】	−− 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器科 消化器科 呼吸器内科 神経内科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児科 小児心臓外科 歯科 放射線科 眼科 病理診断科 皮膚科 産婦人科 救急科
【第４希望】	−− 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器科 消化器科 呼吸器内科 神経内科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児科 小児心臓外科 歯科 放射線科 眼科 病理診断科 皮膚科 産婦人科 救急科
【第５希望】	−− 脳神経外科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 泌尿器科 循環器科 消化器科 呼吸器内科 神経内科 心臓血管外科 呼吸器外科 形成外科 麻酔科 小児科 小児心臓外科 歯科 放射線科 眼科 病理診断科 皮膚科 産婦人科 救急科
※第5希望まで記入して下さい。
■宿泊について
見学初日の集合時間は基本的にAM7:30です。 遠方からお越しの方は前日宿泊をお願い致します。
１．当院無料宿舎への宿泊を希望しますか？ 　　 −− 希望しません 希望します 　　※院外へ宿泊を希望する方は、市内にビジネスホテルがありますので、各自ご予約願います。
２．前日宿泊を希望しますか？ 　　 −− 希望しません 希望します
３．前日宿泊を希望される方は、以下に希望来院時間をご指定下さい。 　　 −− PM AM 時 分
４．見学最終日の宿泊を希望しますか？ 　　 −− 希望しません 希望します
■職員食堂の利用について
職員食堂にて見学中の食事は用意します。（無料） ※見学開始前日の夕食を希望する方は、ここで予約をして下さい。
＜前日の夕食＞ −− 予約しません 予約します
■アンケート
１．総合南東北病院を知ったきっかけは何ですか？ 　　友人 　　先輩 　　ホームページ 　　説明会等 　　その他（下欄に入力してください） 　　その他のきっかけ：
２．総合南東北病院で見学・実習を希望する理由は何ですか？
■その他
なにかご不明な点があった場合、ご記入下さい。
ご協力ありがとうございました。
担当者が申込に対してメールまたは郵送にてお返事を差し上げますが、申込後２週間程度を過ぎても連絡が無い場合は、当院財団事務局　本田・山田まで電話にてご確認ください。