人間ドック　お申込み・お問合せ

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	（確認用）
	※注意）携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受診設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが送れないことがあります。 お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。 ※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」（エム　ティ　ドット　エス　ティアール　アイ　エヌ エス　ドット　オー　アール　ドット　ジェイ　ピー）を設定して下さい。
【性別】	男性　 女性
【生年月日】	明治 大正 昭和 平成 年 月 日 （必須）
【勤務先名】
【勤務先住所】
【勤務先電話番号】
【希望コース】 （必須）	２日ドック （※月・水曜日のみ）
	1日ドック
	半日ドック
	脳ドック （※水・木曜日のみ）
	※宿泊が必要な２日ドックは月・水曜日のみの検査となります。
【オプション検査】	婦人科検診　 喀痰細胞診検査 便潜血反応検査　 AIDS検査（ＨＩＶ抗体）
予約の都合上、希望日は1ヵ月後以降でお願いします。 また、予約が混み合っている場合等により希望日に受診できないこともありますので、あらかじめご了承くださいますようお願い致します。
【第１受診希望日】	平成 年 月 日頃
【第２受診希望日】	平成 年 月 日頃
【第３受診希望日】	平成 年 月 日頃
【希望する連絡方法】	電話　 FAX　 Eメール　 郵送 【郵送の場合】　 自宅　 勤務先
【お問合せ等】