「すべては患者さんのために」

わたしたちは、患者さんひとりひとりと向き合い、最良のパートナーとして最善を尽くします

参加を希望される方は、下記の項目を漏れなく記入してお申込みください。
事務局から入場整理券をお送りします。

【参加日】
【お名前】	（必須：全角）
【ふりがな】	（必須：全角）
【年齢】	歳（必須）
【性別】	男性　女性　（必須）
【郵便番号】	（必須：半角　例963-8563）
【住所】	（必須）
【電話番号】	（必須：半角　例024-934-5322）
【必要枚数】	枚（必須）
【メールアドレス】
	※注意）携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受診設定がパソコンからのメール着信拒否になっていると、ご回答のメールが送れないことがあります。お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。 ※ドメイン指定受信する場合は「mt.strins.or.jp」（エム　ティ　ドット　エス　ティアール　アイ　エヌエス　ドット　オー　アール　ドット　ジェイ　ピー）を設定して下さい。
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	その他
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